Siết chặt giám định bảo hiểm y tế của BHXH Việt Nam

Bảo hiểm Xã hội (BHXH) Việt Nam vừa đưa ra Công văn số 3358/BHXH-CSYT về việc siết chặt công tác giám định bảo hiểm y tế(BHYT) những tháng cuối năm 2016 để nhanh chóng hạn chế  tốc độ tăng lên chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT), hạn chế hiện trạng bội chi Quỹ KCB BHYT năm 2016,


Để hạn chế lạm dụng tiền quỹ bảo hiểm xã hội Việt Nam sẽ siết chặt kiểm soát chi

Nhiều địa phương bội chi quỹ

Thời gian qua, tình trạng lợi dụng , trục lợi quỹ khám, KCB BHYT có chiều hướng tăng lên tại cơ sở KCB theo Phó Tổng Giám đốc BHXHVN Phạm lương Sơn , dẫn đến tình trạng quỹ KCB BHYT được sử dụng trong 6 tháng đầu năm 2016 tại nhiều khu vực bị bội chi, điển hình là một số tỉnh, thành phố có số tiền vượt quỹ KCB BHYT lên tới hàng trăm tỷ đồng, ảnh hưởng nghiêm trọng đên quyền lợi của người tham gia BHYT và việc tổ chức thực hiện chính sách BHYT tại các đơn vị, khu vực .

Ông Phạm lương Sơn cho biết, riêng tổng chi KCB 6 tháng đầu năm 2016 đã lên tới 30.372 tỷ đồng (trong khi đó tổng quỹ KCB BHYT nửa năm được giao là 28.220 tỷ đồng), tăng lên 40% so với cùng kỳ năm trước, chiếm 42% dự toán Chính phủ giao (72.700 tỷ đồng), với tổng số tiền tăng thêm là 8.545 tỷ đồng.

Kết quả kiểm tra của BHXH VN cho thấy, cũng trong khoảng thời gian này, đã có 37 tỉnh có số chi vượt quỹ KCB được giao, với tổng tiền vượt quỹ gần 3.404 tỷ đồng, tăng lên 22 tỉnh so với cùng kỳ năm 2015. toàn bộ 25 tỉnh đã vượt quỹ năm 2015 tiếp tục vượt quỹ nửa năm đầu năm 2016. Nhiều tỉnh có số vượt quỹ nửa năm đầu năm là rất lớn (trên 100 tỷ đồng) như: Thanh Hóa 370 tỷ đồng, Nghệ An 351 tỷ đồng, Quảng Nam 238 tỷ đồng, Cà Mau 221 tỷ đồng, Thái Bình 213 tỷ đồng, Đà Nẵng 167 tỷ đồng... Số lượng các tỉnh vượt quỹ tăng cao một phần do ảnh hưởng của tăng lên giá dịch vụ y tế và thông tuyến KCB. Tuy nhiên, một số tỉnh chưa bao giờ trong hiện trạng bội chi nay đã trở thành đơn vị bội chi như: Bắc Kạn, Lào Cai, Quảng Trị, Tuyên Quang.

Lý giải về tình trạng tăng lên chi phí này, ông Phạm lương Sơn cho biết, chi phí KCB BHYT nửa năm đầu năm tăng lên do nhiều lý do , cả khách quan và chủ quan: Do đối tượng tham gia BHYT tăng lên , do tác động của thông tuyến huyện KCB, do áp dụng giá dịch vụ y tế mới... Tuy nhiên, từ tốc độ gia tăng chi phí KCB BHYT một cách bất thường trên,  BHXHVN đã cho kiểm tra và phát hiện ra rất nhiều hành vi lạm dụng , trục lợi quỹ.

Kiên quyết từ chối những chi phí không hợp lý

Để kịp thời quản lý tốc độ tăng lên chi phí KCB BHYT, hạn chế hiện trạng bội chi quỹ KCB BHYT năm 2016, BHXHVN đã ban hành công văn về việc chấn chỉnh công tác giám định BHYT những tháng cuối năm 2016, với 8 nhóm cách giải quyết . Trong đó, tập trung thực hiện một số nội dung trọng điểm như: Thẩm định lại toàn bộ chi phí KCB BHYT nửa năm đầu năm 2016 tại các cơ sở y tế bội chi quỹ KCB BHYT, phân tích thực trạng, xác định lý do , mạnh tay thu hồi chi phí KCB không hợp lý. Tổ chức kiểm tra ngay những cơ sở y tế có chi phí KCB BHYT gia tăng bất thường, kiên quyết từ chối  chi tiền cho những chi phí KCB không đúng luật .

BHXHVN cũng yêu cầu các khu vực phối hợp với Sở Y tế thành lập đoàn kiểm tra liên ngành kiểm tra tất cả các cơ sở KCB có biểu hiện lợi dụng quỹ KCB BHYT, chi phí KCB BHYT tăng lên bất thường, tần suất bệnh nhân KCB tăng lên ; sau kiểm tra kiên quyết thu hồi chi phí KCB sử dụng sai quy định ; trường hợp sai phạm lớn, có tính hệ thống thì chuyển hồ sơ sang cơ quan công an điều tra. tăng lên cường quản lý chi phí, chống lạm dụng quỹ KCB BHYT và chủ động phối hợp với các sở, ban, ngành, tổ chức chính trị - xã hội trên địa bàn giám sát, cung cấp thông tin về những cơ sở y tế lạm dụng quỹ KCB BHYT. Đối với các cơ sở y tế có hiện trạng lợi dụng , trục lợi quỹ BHYT, báo cáo UBND tỉnh xem xét tạm dừng hợp đồng KCB BHYT chờ ý kiến kết luận của cơ quan công an.

Trong thời gian tới, BHXH Việt Nam sẽ quản lý chặt chẽ việc chi KCB BHYT trong phạm vi quỹ được giao, kiên quyết không để xảy ra hiện trạng vượt nguồn kinh phí KCB BHYT. BHXH các tỉnh phải thống kê tổng hợp, quản lý chi phí KCB của các máy, trang thiết bị y tế từ nguồn xã hội hóa của các cơ sở KCB từ việc xây dựng đề án, ký hợp đồng liên doanh, liên kết đến việc đấu thầu cung ứng thuốc, hóa chất thực hiện các dịch vụ kỹ thuật, trường hợp không đúng luật sẽ tạm dừng thanh toán ...
Nguồn : click here